1. Nama penerbit Deklarasi Kesesuaian Pemasok : ..................................................................... 2. Nomor KTP (Fotocopi dilampirkan) : ..................................................................... 3. Alamat penerbit Deklarasi sesuai pemasok a. Nama Jalan/Dusun : ......................................................................................................... b. Desa : ......................................................................................................... c. Kecamatan : ......................................................................................................... d. Kabupaten/Kota : ......................................................................................................... 4. Deklarasi Kesesuaian Pemasok ini menjelaskan bahwa kayu atau produk kayu yang dideklarasikan adalah kayu atau produk kayu yang berasal dari Hutan Hak yang telah memenuhi Standar Legalitas Kayu berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.43/Menhut-II/2004. Bersama formulir ini, Saya mendeklarasikan informasi sebagai berikut: a. Objek yang dideklarasikan adalah sebagai berikut: 1) Jenis kayu : ................................................................................. 2) Jumlah (batang/keping/kemasan) : ................................................................................. 3) Nama penerima kayu *) : ................................................................................. 4) Alamat penerima : ................................................................................. 5) Nomor dan tanggal Nota Angkutan/SKAU : ..................................................................... *) Perseorangan atau perusahaan b. Asal usul : a) Bukti Kepemilikan : Sertifikat Hak Milik/Leter B/ Girik/ Leter C/ Surat atau dokumen ainnya yang diakui oleh BPN (coret yang tidak perlu) b) Nomor bukti kepemilikan : ................................................................................. c) Nama dusun : ................................................................................. d) Nama desa : ................................................................................. e) Nama kecamatan : ................................................................................. f) Nama kabupaten : ................................................................................. g) Peta / sketsa : Ada/Tidak ada (coret yang tidak perlu) h) Bukti pelunasan DR / PSDH : Ada/Tidak ada (coret yang tidak perlu)
Semua dokumen angkutan yang asli dilampirkan.
Demikian deklarasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya di ........................ pada tanggal .................... dengan penuh tanggung jawab dan bersedia dilakukan pemeriksaan sewaktu-waktu oleh Pemerintah atau LVLK yang ditunjuk Pemerintah.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Silahkan tulis komentar anda di sini....